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Cuestionario para pacientes
Cuestionario para pacientes
Requerido*
¿Cuál es la fecha de hoy?
Solicitante Nombre completo
Fecha de nacimiento
¿Tienes seguro médico?
si
No
Seleccione el tipo de seguro:
Seguro de enfermedad
Medicare
Parte del coste
Contrato UF Health City
Plan de la Ley de Asistencia Asequible
Plan de seguro privado
Plan dental privado
Otro
¿Tiene un médico de atención primaria?
si
No
Indique el nombre, la dirección, si la conoce, y el número de contacto de su médico de cabecera.
Proporcione su dirección de correo electrónico si tiene una.
Proporcione su dirección actual
Proporcione un número de teléfono donde se le pueda localizar
¿Cuál es el tamaño de su familia? (Inclúyase usted mismo, su cónyuge / pareja, hijos menores de 18 años, estudiantes menores de 21 años y niños por nacer)
¿Está usted empleado?
Sí, trabajo a tiempo completo.
Sí, trabajo a tiempo parcial.
No, actualmente no tengo empleo.
¿Cuál es su ingreso familiar estimado durante las últimas 4 semanas?
Describa sus necesidades más inmediatas y su nivel de urgencia.
¿Es usted el paciente que completa esta solicitud o la está completando en nombre de otra persona?
Yo soy el paciente.
Estoy completando esta solicitud para el paciente.
Otro.
¿Hay algo más que deberíamos saber?
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2025 FEDERAL POVERTY LEVELS
Size of
Household
200%
monthly
200%
yearly
250%
monthly
250%
yearly
300%
monthly
300%
yearly
1
$2,608
$31,296
$3,260
$39,120
$3,912
$46,944
2
$3,525
$42,300
$4,407
$52,884
$5,289
$63,468
3
$4,442
$53,304
$5,552
$66,624
$6,663
$79,956
4
$5,358
$64,296
$6,697
$80,364
$8,037
$96,444
5
$6,275
$75,300
$7,845
$94,140
$9,414
$112,968
6
$7,192
$86,304
$8,990
$107,880
$10,788
$129,456
7
$8,108
$97,296
$10,135
$121,620
$12,162
$145,944
8
$9,025
$108,300
$11,282
$135,384
$13,539
$162,468