Cuestionario para pacientes

Imagen de un anciano médico blanco escribiendo en un portapapeles azul marino y sentado en una oficina de color beige y blanco brillante

Cuestionario para pacientes

Este cuestionario está destinado a quienes buscan atención para sí mismos o para alguien en su vida. Si usted es una organización comunitaria o un hospital asociado, utilice el formulario de remisión de clientes.

Los campos marcados con * son obligatorios



Fecha de nacimiento:
¿Tiene seguro médico? :
¿Tiene un médico de cabecera? :






¿Cuál es el tamaño de su familia? (Inclúyase a usted mismo, a su cónyuge/pareja, a los hijos menores de 18 años, a los estudiantes menores de 21 años y a los hijos no nacidos) :
¿Está usted empleado?
¿Cuáles son los ingresos estimados de su hogar en las últimas 4 semanas?
Describa sus necesidades más inmediatas y su nivel de urgencia:
¿Es usted el paciente que rellena esta solicitud o lo hace en nombre de otra persona?*
¿Hay algo más que debamos saber?

2025 FEDERAL POVERTY LEVELS

Size of
Household
150%
monthly
150%
yearly
200%
monthly
200%
yearly
250%
monthly
250%
yearly
1 $1,956 $23,475 $2,608 $31,296 $3,260 $39,120
2 $2,644 $31,725 $3,525 $42,300 $4,407 $52,884
3 $3,331 $39,975 $4,442 $53,304 $5,552 $66,624
4 $4,019 $48,225 $5,358 $64,296 $6,697 $80,364
5 $4,706 $56,475 $6,275 $75,300 $7,845 $94,140
6 $5,394 $64,725 $7,192 $86,304 $8,990 $107,880
7 $6,081 $72,975 $8,108 $97,296 $10,135 $121,620
8 $6,769 $81,225 $9,025 $108,300 $11,282 $135,384