Cuestionario para pacientes

Este cuestionario está destinado a quienes buscan atención para sí mismos o para alguien en su vida. Si usted es una organización comunitaria o un hospital asociado, utilice el formulario de remisión de clientes.

Los campos marcados con * son obligatorios

Nombre*
Apellido*
Fecha de nacimiento:
¿Tiene seguro médico? :
¿Tiene un médico de cabecera? :
Por favor, indique su dirección de correo electrónico si la tiene
Calle
Ciudad
Estado/Provincia
Zip*
Indique un número de teléfono en el que se le pueda localizar*.
¿Cuál es el tamaño de su familia? (Inclúyase a usted mismo, a su cónyuge/pareja, a los hijos menores de 18 años, a los estudiantes menores de 21 años y a los hijos no nacidos) :
¿Está usted empleado?
¿Cuáles son los ingresos estimados de su hogar en las últimas 4 semanas?
Describa sus necesidades más inmediatas y su nivel de urgencia:
¿Es usted el paciente que rellena esta solicitud o lo hace en nombre de otra persona?*
¿Hay algo más que debamos saber?

2025 FEDERAL POVERTY LEVELS

Size of Household	150% monthly	150% yearly	200% monthly	200% yearly	250% monthly	250% yearly
1	$1,956	$23,475	$2,608	$31,296	$3,260	$39,120
2	$2,644	$31,725	$3,525	$42,300	$4,407	$52,884
3	$3,331	$39,975	$4,442	$53,304	$5,552	$66,624
4	$4,019	$48,225	$5,358	$64,296	$6,697	$80,364
5	$4,706	$56,475	$6,275	$75,300	$7,845	$94,140
6	$5,394	$64,725	$7,192	$86,304	$8,990	$107,880
7	$6,081	$72,975	$8,108	$97,296	$10,135	$121,620
8	$6,769	$81,225	$9,025	$108,300	$11,282	$135,384

Cuestionario para pacientes