Cuestionario para pacientes

Este cuestionario está destinado a quienes buscan atención para sí mismos o para alguien en su vida. Si usted es una organización comunitaria o un hospital asociado, utilice el formulario de remisión de clientes.

Los campos marcados con * son obligatorios

Nombre*
Apellido*
Fecha de nacimiento:
¿Tiene seguro médico? :
¿Tiene un médico de cabecera? :
Por favor, indique su dirección de correo electrónico si la tiene
Calle
Ciudad
Estado/Provincia
Zip*
Indique un número de teléfono en el que se le pueda localizar*.
¿Cuál es el tamaño de su familia? (Inclúyase a usted mismo, a su cónyuge/pareja, a los hijos menores de 18 años, a los estudiantes menores de 21 años y a los hijos no nacidos) :
¿Está usted empleado?
¿Cuáles son los ingresos estimados de su hogar en las últimas 4 semanas?
Describa sus necesidades más inmediatas y su nivel de urgencia:
¿Es usted el paciente que rellena esta solicitud o lo hace en nombre de otra persona?*
¿Hay algo más que debamos saber?

2024 FEDERAL POVERTY LEVELS

Size of Household	150% monthly	150% yearly	200% monthly	200% yearly	250% monthly	250% yearly
1	$1,883	$22,596	$2,510	$30,120	$3,138	$37,656
2	$2,555	$30,660	$3,407	$40,880	$4,259	$51,108
3	$3,228	$38,736	$4,303	$51,640	$5,379	$64,548
4	$3,900	$46,800	$5,200	$62,400	$6,500	$78,000
5	$4,573	$54,876	$6,097	$73,160	$7,621	$91,452
6	$5,245	$62,940	$6,993	$83,920	$8,741	$104,892
7	$5,918	$71,016	$7,890	$94,680	$9,863	$118,356
8	$6,590	$79,080	$8,787	$105,440	$10,984	$131,808

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