Cuestionario para pacientes

Este cuestionario está destinado a quienes buscan atención para sí mismos o para alguien en su vida. Si usted es una organización comunitaria o un hospital asociado, utilice el formulario de remisión de clientes.

Los campos marcados con * son obligatorios

Nombre*
Apellido*
Fecha de nacimiento:
¿Tiene seguro médico? :
¿Tiene un médico de cabecera? :
Por favor, indique su dirección de correo electrónico si la tiene
Calle
Ciudad
Estado/Provincia
Zip*
Indique un número de teléfono en el que se le pueda localizar*.
¿Cuál es el tamaño de su familia? (Inclúyase a usted mismo, a su cónyuge/pareja, a los hijos menores de 18 años, a los estudiantes menores de 21 años y a los hijos no nacidos) :
¿Está usted empleado?
¿Cuáles son los ingresos estimados de su hogar en las últimas 4 semanas?
Describa sus necesidades más inmediatas y su nivel de urgencia:
¿Es usted el paciente que rellena esta solicitud o lo hace en nombre de otra persona?*
¿Hay algo más que debamos saber?

2025 FEDERAL POVERTY LEVELS

Size of Household	200% monthly	200% yearly	250% monthly	250% yearly	300% monthly	300% yearly
1	$2,608	$31,296	$3,260	$39,120	$3,912	$46,944
2	$3,525	$42,300	$4,407	$52,884	$5,289	$63,468
3	$4,442	$53,304	$5,552	$66,624	$6,663	$79,956
4	$5,358	$64,296	$6,697	$80,364	$8,037	$96,444
5	$6,275	$75,300	$7,845	$94,140	$9,414	$112,968
6	$7,192	$86,304	$8,990	$107,880	$10,788	$129,456
7	$8,108	$97,296	$10,135	$121,620	$12,162	$145,944
8	$9,025	$108,300	$11,282	$135,384	$13,539	$162,468

Cuestionario para pacientes