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Formulario de recomendación del cliente
Formulario de recomendación del cliente
Requerido*
¿Cuál es la fecha de hoy?
¿Cuál es el nombre completo de su cliente?
¿Cuál es la fecha de nacimiento de su cliente?
Que usted sepa, ¿su cliente tiene seguro médico?
si
No
no estoy seguro
Proporcione la dirección actual de su cliente.
Proporcione un número de teléfono para su cliente.
Proporcione una dirección de correo electrónico para su cliente.
Según su conocimiento, ¿su cliente se encuentra en o por debajo del 200% de las Pautas federales de pobreza de 2021? (en algunos casos, los pacientes aún son elegibles hasta en un 250%)
si
No
no estoy seguro
¿Su cliente tiene alguna preferencia de idioma?
Mi cliente prefiere el inglés
Mi cliente prefiere el español
no estoy seguro
Describa las necesidades médicas inmediatas de su cliente y el nivel de urgencia.
Proporcione su nombre, organización, información de contacto y relación con el cliente.
Incluya notas adicionales sobre este cliente que sería útil que nuestro equipo conociera.
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2023 FEDERAL POVERTY LEVELS
Size of
Household
150%
monthly
150%
yearly
200%
monthly
200%
yearly
250%
monthly
250%
yearly
1
$1,823
$21,870
$2,430
$29,160
$3,038
$36,450
2
$2,465
$29,580
$3,287
$39,440
$4,108
$49,300
3
$3,108
$37,290
$4,143
$49,720
$5,179
$62,150
4
$3,750
$45,000
$5,000
$60,000
$6,250
$75,000
5
$4,393
$52,710
$5,857
$70,280
$7,321
$87,850
6
$5,035
$60,420
$6,713
$80,560
$8,392
$100,700
7
$5,678
$68,130
$7,570
$90,840
$9,463
$113,550
8
$6,320
$75,840
$8,427
$101,120
$10,533
$126,400