Cuestionario para pacientes

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¿Cuál es la renta familiar estimada de las últimas 4 semanas? :
Describa sus necesidades más inmediatas y su grado de urgencia:
¿Es usted el paciente que rellena esta solicitud o la rellena para otra persona? :
¿Hay algo más que debamos saber?

2025 FEDERAL POVERTY LEVELS

Size of Household	200% monthly	200% yearly	250% monthly	250% yearly	300% monthly	300% yearly
1	$2,608	$31,296	$3,260	$39,120	$3,912	$46,944
2	$3,525	$42,300	$4,407	$52,884	$5,289	$63,468
3	$4,442	$53,304	$5,552	$66,624	$6,663	$79,956
4	$5,358	$64,296	$6,697	$80,364	$8,037	$96,444
5	$6,275	$75,300	$7,845	$94,140	$9,414	$112,968
6	$7,192	$86,304	$8,990	$107,880	$10,788	$129,456
7	$8,108	$97,296	$10,135	$121,620	$12,162	$145,944
8	$9,025	$108,300	$11,282	$135,384	$13,539	$162,468

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