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si
No
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¿Qué raza (s) eres? Marque todo lo que corresponda.
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Indio americano / nativo de Alaska
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Elijo no contestar
Otro
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¿Con qué género te identificas?
Mujer
Hombre
No binario / no conforme al género
Transgénero
Prefiero no contestar
Otro
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¿Piensas en ti mismo como:
Heterosexual / Heterosexual
Lesbianas o gays
Bisexual
Queer, pansexual y / o cuestionador
No sé
Prefiero no contestar
Otro
Si eligió otro, ingrese su respuesta aquí:
¿Ha servido alguna vez en las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos?
si
No
Prefiero no contestar
Otro
Si eligió otro, ingrese su respuesta aquí:
¿Qué idioma te sientes más cómodo hablando?
Inglés
Español
Otro
Si eligió otro, ingrese su respuesta aquí:
Familia y Hogar
Aparte de usted, ¿con cuántos miembros de la familia vive?
¿Cuál es su situación de vivienda hoy?
Vivo en una casa donde alquilo, contribuyo al alquiler o soy propietario
Tengo un refugio donde hago surf en el sofá, me quedo con familiares / amigos o me quedo en un automóvil o camioneta
me quedo en un hotel
Me quedo en un refugio público (instalación de vivienda transitoria o para personas sin hogar)
Prefiero no contestar
¿Le preocupa perder su vivienda?
si
No
Prefiero no contestar
¿Es usted el padre o tutor legal de un niño o niños menores de 18 años?
si
No
Prefiero no contestar
¿Le interesaría aprender sobre cuidado infantil gratuito (desde el nacimiento hasta los 5 años) y / o oportunidades de seguro / atención médica para niños?
si
No
Prefiero no contestar
Dinero y recursos
¿Cuál es el nivel escolar más alto que ha terminado?
Menos que un diploma de escuela secundaria
Diploma de escuela secundaria o su equivalente
Alguna universidad o escuela de oficios
Graduado universitario o profesional
Prefiero no contestar
Otro
Si eligió otro, ingrese su respuesta aquí:
Cual es tu situación laboral actual
Trabajo de tiempo completo
Trabajador autónomo o trabajo autónomo
Tiempo parcial o temporal
Desempleado pero buscando trabajo
Desempleado pero no busca trabajo
Prefiero no contestar
Otro
Si eligió otro, ingrese su respuesta aquí:
¿Cuál es su principal seguro médico?
Actualmente no tengo seguro
Seguro de enfermedad
Seguro médico privado
Seguro médico público
Otro
Si eligió otro, ingrese su respuesta aquí:
En los últimos 12 meses, ¿con qué frecuencia ha utilizado la sala de emergencias para recibir atención que no era de emergencia?
Para nada
1 o 2 veces
Más de 3 veces
Prefiero no contestar
Otro
Si eligió otro, ingrese su respuesta aquí:
En el último año, ¿usted o algún miembro de su familia con el que vive no pudo obtener alguno de los siguientes beneficios cuando realmente lo necesitaba? Marque todo lo que corresponda.
Comida
Ropa
Utilidades
Medicina o cualquier tipo de atención médica (recetas, mental, oftalmológica, dental)
Acceso telefónico
Pago de renta
Cuidado de los niños
No aplica
Otro
Si eligió otro, ingrese su respuesta aquí:
¿La falta de transporte le ha impedido acudir a citas médicas, reuniones, trabajo o conseguir las cosas que necesita para la vida diaria?
si
No
Prefiero no contestar
Salud social y emocional
En general, mi estado emocional:
impacta mi día a día debido a problemas emocionales
afecta mi estado de ánimo y crea problemas persistentes de funcionamiento, pero no gravemente
es periódicamente inestable, pero es una respuesta normal a situaciones de la vida
Prefiero no contestar
Otro
Si eligió otro, ingrese su respuesta aquí:
El estrés ocurre cuando alguien se siente tenso, nervioso, ansioso o no puede dormir por la noche porque su mente está perturbada. ¿Qué tan estresado estás?
Para nada
Un poco estresado
Muy estresado
Extremadamente estresado
Prefiero no contestar
Otro
Si eligió otro, ingrese su respuesta aquí:
¿Con qué frecuencia ves o hablas con personas que te importan y con las que te sientes cercano? (Por ejemplo: hablar con amigos por teléfono, visitar amigos o familiares, ir a reuniones de la iglesia o del club)
Menos que una vez a la semana
Una o dos veces a la semana
Tres veces por semana o más
Prefiero no contestar
Otro
Si eligió otro, ingrese su respuesta aquí:
¿Quiénes son las personas o los grupos que suele ver o con los que habla cuando necesita apoyo?
Salud general y estilo de vida
¿Le interesaría conocer las vacunas gratuitas contra el Covid-19, los métodos de prevención y/o los lugares donde se realizan las pruebas?
--Nadie--
si
No
Prefiero no contestar
Cuán cierto para usted en la siguiente declaración: Un médico de atención primaria puede desempeñar un papel importante en mis resultados de salud a largo plazo
Sí, esto es cierto para mí.
No, esto no es cierto para mí.
No estoy seguro si esto es cierto
Prefiero no contestar
Otro
Si usted o un ser querido estuviera experimentando una enfermedad menor como dolor de garganta hoy, ¿dónde es más probable que busque atención?
en la sala de emergencias
En un Centro de Atención de Urgencias
Con un médico de Atención Primaria
no buscaria atencion
Prefiero no contestar
Otro
Seleccione la frecuencia con la que hace ejercicio o realiza actividad física semanalmente:
Para nada
Una vez por semana
Una a tres veces por semana
Más de tres veces por semana
Prefiero no contestar
Otro
Si eligió otro, ingrese su respuesta aquí:
Sigo una dieta sana y equilibrada que incorpora frutas y verduras frescas todos los días.
si
No
Podría hacerlo mejor
Prefiero no contestar
Otro
Si eligió otro, ingrese su respuesta aquí:
¿Eres fumador?
si
No
Prefiero no contestar
¿Está expuesto al humo de segunda mano con regularidad?
si
No
Prefiero no contestar
¿Cuándo fue la última vez que fue al dentista?
En los últimos 6 meses
Dentro del año pasado
Ha pasado mas de un año
Han pasado más de 3 años
No puedo recordar
Prefiero no contestar
Otro
Si eligió otro, ingrese su respuesta aquí:
¿Tiene alguna necesidad médica actual?
Preguntas adicionales
En el último año, ¿ha pasado más de 2 noches seguidas en una cárcel, prisión, centro de detención o centro correccional de menores?
si
No
Prefiero no contestar
¿Ha pasado algún tiempo en el sistema estatal de cuidado de crianza como dependiente?
si
No
Prefiero no contestar
¿Eres un refugiado?
si
No
Prefiero no contestar
¿Se siente seguro física y emocionalmente donde vive actualmente?
si
No
Prefiero no contestar
En el último año, ¿le ha tenido miedo a su pareja o expareja?
si
No
Prefiero no contestar
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Date of entry into the US:
What is your current immigration status?:
--None--
Lawfully Residing/Green Card
Work Visa
Student Visa
No Current Documentation
Other
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Are you Hispanic or Latino?
Yes
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Which race(s) are you? Check all that apply.
Asian
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American Indian/Alaskan Native
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Which gender do you identify with?
Woman
Man
Non-binary/gender nonconforming
Transgender
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Do you think of yourself as:
Straight/Heterosexual
Lesbian or Gay
Bisexual
Queer, Pansexual, and/or Questioning
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Have you ever served in the United States Armed Forces?
Yes
No
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Other
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What language are you most comfortable speaking?
English
Spanish
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Family and Home
Other than yourself, how many family members do you live with?
What is your housing situation today?
I live in a home where I rent, contribute to rent or own
I have shelter where I couch surf, stay with family/friends or stay in a car or van
I stay in a hotel
I stay in a public shelter (homeless or transitional housing facility)
I prefer not to answer
Are you worried about losing your housing?
Yes
No
I prefer not to answer
Are you the parent or legal guardian for a child/children under 18 years of age?
Yes
No
I prefer not to answer
Would you be interested in learning about free child care (birth to 5) and/or insurance/medical care opportunities for children?
Yes
No
I prefer not to answer
Money and Resources
What is the highest level of school that you have finished?
Less than a high school diploma
High school diploma or equivalent
Some college or trade school
College or trade graduate
I prefer not to answer
Other
If you chose other, please enter your answer here:
What is your current work situation
Full time work
Self-employed or gig work
Part time or temporary
Unemployed but seeking work
Unemployed but not seeking work
I prefer not to answer
Other
If you chose other, please enter your answer here:
What is your main health insurance?
I do not currently have insurance
Medicaid
Private health insurance
Public health insurance
Other
If you chose other, please enter your answer here:
In the past 12 months, how often have you used the emergency room for non-emergency care?
Not at all
1 or 2 times
More than 3 times
I prefer not to answer
Other
If you chose other, please enter your answer here:
Have you been unable to get any of the following?:
For windows: Hold down the control (ctrl) button to select multiple options. For Mac: Hold down the command button to select multiple options.
Food
Clothing
Utilities
Rx, mental, vision, or dental care
Phone access
Rent payments
Child care
Not applicable
Other
If you chose other, please enter your answer here:
Has lack of transportation kept you from medical appointments, meetings, work, or from getting things you need for daily living?
Yes
No
I prefer not to answer
Social and Emotional Health
Overall, my emotional state:
impacts my day to day life due to emotional problems
affects my moods and creates persistent problems with functioning but not severely
is periodically unstable, but is a normal response to life situations
I prefer not to answer
Other
If you chose other, please enter your answer here:
Stress is when someone feels tense, nervous, anxious, or can’t sleep at night because their mind is troubled. How stressed are you?
Not at all
A little stressed
Very stressed
Extremely stressed
I prefer not to answer
Other
If you chose other, please enter your answer here:
How often do you see or talk to people that you care about and feel close to? (For example: talking to friends on the phone, visiting friends or family, going to church or club meetings)
Less than once a week
Once or twice a week
Three times a week or more
I prefer not to answer
Other
If you chose other, please enter your answer here:
Who are the people or groups you usually see or talk to at times when you need support?
General Health and Lifestyle
To your knowledge, have you ever been diagnosed with one of the following illnesses?:
For windows: Hold down the control (ctrl) button to select multiple options. For Mac: Hold down the command button to select multiple options.
COPD
Diabetes
Heart Disease
Kidney Disease
Long Haul Covid
Would you be interested in learning about free Covid-19 vaccinations, prevention methods and/or test sites?
--None--
Yes
No
Prefer not to answer
How true for you in the following statement: A primary care physician can play an important role in my long-term health outcomes
Yes this is true for me
No this is not true for me
I am not sure if this is true
I prefer not to answer
Other
If you or a loved one were experiencing a minor illness like a sore throat today, where are you most likely to seek care:
In the Emergency Room
At an Urgent Care Center
With a Primary Care doctor
I would not seek care
I prefer not to answer
Other
Please select the frequency in which you are exercising or engaging in physical activity weekly:
Not at all
Once per week
One to three times per week
More than three times per week
I prefer not to answer
Other
If you chose other, please enter your answer here:
I eat a healthy, balanced diet that incorporates fresh fruits and vegetables daily.
Yes
No
I could do better
I prefer not to answer
Other
If you chose other, please enter your answer here:
Are you a smoker?
Yes
No
I prefer not to answer
If yes, are you interested in free smoking cessation materials?:
--None--
Yes
No
Are you exposed to second hand smoke on a regular basis?
Yes
No
I prefer not to answer
When is the last time you have been to the dentist?
Within the past 6 months
Within the past year
It's been more than a year
It's been more than 3 years
I can't remember
I prefer not to answer
Other
If you chose other, please enter your answer here:
Do you have any current medical needs?
Additional Questions
In the past year have you spent more than 2 nights in a row in a jail, prison, detention center, or juvenile correctional facility?
Yes
No
I prefer not to answer
If yes, would you like to learn about additional resources?
--None--
Yes
No
Have you experienced time in the state foster care system as a dependent?
Yes
No
I prefer not to answer
Are you a refugee?
Yes
No
I prefer not to answer
Do you feel physically and emotionally safe where you currently live?
Yes
No
I prefer not to answer
In the past year, have you been afraid of your partner or ex-partner?
Yes
No
I prefer not to answer
Additional Notes Section
Submit Referral
2024 FEDERAL POVERTY LEVELS
Size of
Household
150%
monthly
150%
yearly
200%
monthly
200%
yearly
250%
monthly
250%
yearly
1
$1,883
$22,596
$2,510
$30,120
$3,138
$37,656
2
$2,555
$30,660
$3,407
$40,880
$4,259
$51,108
3
$3,228
$38,736
$4,303
$51,640
$5,379
$64,548
4
$3,900
$46,800
$5,200
$62,400
$6,500
$78,000
5
$4,573
$54,876
$6,097
$73,160
$7,621
$91,452
6
$5,245
$62,940
$6,993
$83,920
$8,741
$104,892
7
$5,918
$71,016
$7,890
$94,680
$9,863
$118,356
8
$6,590
$79,080
$8,787
$105,440
$10,984
$131,808
