JaxCareConnect-Logo-Color-horiz

Kesyonè Pasyan an

Imaj yon doktè ki pi gran moun Blan ekri sou yon clipboard ble maren ak chita nan yon biwo klere blan ak bèlj

Kesyonè Pasyan an

Kesyonè sa a fèt pou moun k ap chèche swen pou tèt yo oswa pou yon moun nan lavi yo. Si w se yon òganizasyon kominotè oswa yon patnè lopital, tanpri itilize fòm referans kliyan an .

Jaden ki make * yo obligatwa



Dat nesans:
Èske ou gen asirans sante? :
Èske ou gen yon doktè swen prensipal? :






Èske ou ta renmen resevwa alèt SMS?
WI! Lè ou tcheke kaz sa a, ou dakò pou resevwa alèt pa mesaj tèks plizyè fwa pa mwa. Frè mesaj ak done yo aplike. Gade règleman sou enfòmasyon prive nou an.

Ki gwosè fanmi ou? (Enkli tèt ou, mari oswa madanm/patnè w, timoun ki poko gen 18 an, elèv ki poko gen 21, ak timoun ki poko fèt) :
Èske ou gen travay?:
Ki sa ki estime revni ou nan kay la pou 4 semèn ki sot pase yo? :
Tanpri dekri bezwen ki pi imedya ou ak nivo ijans:
Èske ou se pasyan ki ranpli aplikasyon sa a oswa èske w ap ranpli aplikasyon sa a pou yon lòt moun?*
Èske gen yon lòt bagay nou ta dwe konnen?:

2026 FEDERAL POVERTY LEVELS

Size of
Household		200%
monthly		200%
yearly		250%
monthly		250%
yearly		300%
monthly		300%
yearly
1$2,660$31,920$3,325$39,900$3,990$47,880
2$3,607$43,280$4,508$54,100$5,410$64,920
3$4,553$54,640$5,691$68,300$6,830$81,960
4$5,500$66,000$6,875$82,500$8,250$99,000
5$6,447$77,360$8,058$96,700$9,670$116,040
6$7,393$88,720$9,241$110,900$11,090$133,080
7$8,340$100,080$10,425$125,100$12,510$150,120
8$9,287$111,440$11,608$139,300$13,930$167,160