Kesyonè Pasyan an

Konfimasyon – yo te soumèt fòm ou avèk siksè!

Mèsi paske w te soumèt yon Kesyonè Pasyan epi w te fè premye etap la nan pi bon rezilta sante pou tèt ou oswa pou yon lòt moun nan lavi w. Yon Defansè Sante Pasyan ta dwe kontakte w nan de jou ouvrab yo. Si w gen nenpòt kesyon konsènan soumèt ou a, tanpri pa ezite rele liy dirèk nou an nan 904-595-7770.

Jaden ki make * yo obligatwa

Non *
Siyati *
Dat nesans:
Èske w gen asirans sante? :
Èske w gen yon doktè swen prensipal? :
Tanpri bay adrès imel ou si ou genyen youn
Lari
Vil
Eta / Pwovens
Kòd postal *
Tanpri bay yon nimewo telefòn kote ou ka jwenn ou *
Ki gwosè fanmi ou? (Enkli tèt ou, mari oswa madanm/patnè w, timoun ki poko gen 18 an, elèv ki poko gen 21, ak timoun ki poko fèt) :
Èske w ap travay?:
Ki sa ki estime revni ou nan kay la pou 4 semèn ki sot pase yo? :
Tanpri dekri bezwen ki pi imedya ou ak nivo ijans:
Èske w ap ranpli aplikasyon sa a oswa w ap ranpli aplikasyon sa a pou yon lòt moun? :
Èske gen yon lòt bagay nou ta dwe konnen?:

2025 FEDERAL POVERTY LEVELS

Size of Household	150% monthly	150% yearly	200% monthly	200% yearly	250% monthly	250% yearly
1	$1,956	$23,475	$2,608	$31,296	$3,260	$39,120
2	$2,644	$31,725	$3,525	$42,300	$4,407	$52,884
3	$3,331	$39,975	$4,442	$53,304	$5,552	$66,624
4	$4,019	$48,225	$5,358	$64,296	$6,697	$80,364
5	$4,706	$56,475	$6,275	$75,300	$7,845	$94,140
6	$5,394	$64,725	$7,192	$86,304	$8,990	$107,880
7	$6,081	$72,975	$8,108	$97,296	$10,135	$121,620
8	$6,769	$81,225	$9,025	$108,300	$11,282	$135,384

Kesyonè Pasyan an