Fòm Rekòmandasyon Kliyan an

Obligatwa *

Ki dat jodi a?

Ki non konplè kliyan ou an?

Ki dat nesans kliyan ou a?

Konesans ou, èske kliyan ou gen asirans sante?

Wi Non mwen pa si

Tanpri bay adrès kliyan ou an kounye a.

Tanpri bay yon nimewo telefòn pou kliyan ou an

Tanpri bay yon adrès imèl pou kliyan ou an

Daprè konesans ou, èske kliyan ou an oswa pi ba pase 200% Gid Federal Povrete 2021 lan? (nan kèk ka, pasyan yo toujou kalifye jiska 250%)

Wi Non mwen pa si

Èske kliyan ou gen yon preferans lang?

Kliyan mwen an prefere angle Kliyan mwen pwefere panyòl mwen pa si

Tanpri dekri bezwen medikal imedyat kliyan ou ak nivo ijans lan.

Tanpri bay non ou, òganizasyon, enfòmasyon kontak ak relasyon ak kliyan an

Tanpri mete nòt anplis konsènan kliyan sa a ki ta itil pou ekip nou an konnen.

Mas se Mwa Nasyonal Travay Sosyal! Poukisa jou ferye sa a enpòtan

Fevriye souvan konsidere kòm mwa lanmou; sepandan, sa pa vle di li

Size of Household	150% monthly	150% yearly	200% monthly	200% yearly	250% monthly	250% yearly
1	$1,823	$21,870	$2,430	$29,160	$3,038	$36,450
2	$2,465	$29,580	$3,287	$39,440	$4,108	$49,300
3	$3,108	$37,290	$4,143	$49,720	$5,179	$62,150
4	$3,750	$45,000	$5,000	$60,000	$6,250	$75,000
5	$4,393	$52,710	$5,857	$70,280	$7,321	$87,850
6	$5,035	$60,420	$6,713	$80,560	$8,392	$100,700
7	$5,678	$68,130	$7,570	$90,840	$9,463	$113,550
8	$6,320	$75,840	$8,427	$101,120	$10,533	$126,400