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Formulario de recomendación del cliente

Imagen de un anciano médico blanco escribiendo en un portapapeles azul marino y sentado en una oficina de color beige y blanco brillante

Formulario de recomendación del cliente

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Gracias por enviar el formulario de recomendación de clientes. Un defensor de la salud del paciente se pondrá en contacto con la persona que ha remitido en el plazo de dos días laborables. Si tiene alguna pregunta sobre su presentación, no dude en llamar a nuestra línea directa 904-595-7770.

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¿Cuál es la fecha de hoy? :


Fecha de nacimiento:
Según su conocimiento, ¿su cliente tiene seguro médico?






Según su conocimiento, ¿su cliente se encuentra en o por debajo del 200% de las Pautas federales de pobreza de 2021? (en algunos casos, los pacientes siguen siendo elegibles hasta el 250%):
¿Su cliente tiene alguna preferencia lingüística? :
Por favor, describa las necesidades médicas inmediatas de su cliente y el nivel de urgencia. :
Nombre del remitente*:
Organización del remitente*:
Teléfono del remitente*:
Correo electrónico del remitente*:
¿Cuál es su relación con el cliente?
Por favor, incluya notas adicionales sobre este cliente que sean útiles para que nuestro equipo las conozca:

2025 FEDERAL POVERTY LEVELS

Size of
Household		200%
monthly		200%
yearly		250%
monthly		250%
yearly		300%
monthly		300%
yearly
1$2,608$31,296$3,260$39,120$3,912$46,944
2$3,525$42,300$4,407$52,884$5,289$63,468
3$4,442$53,304$5,552$66,624$6,663$79,956
4$5,358$64,296$6,697$80,364$8,037$96,444
5$6,275$75,300$7,845$94,140$9,414$112,968
6$7,192$86,304$8,990$107,880$10,788$129,456
7$8,108$97,296$10,135$121,620$12,162$145,944
8$9,025$108,300$11,282$135,384$13,539$162,468