Kesyonè Pasyan an

Obligatwa *

Ki dat jodi a?

Aplikan non konplè

Dat nesans

Èske ou gen asirans sante?

Wi Non

Èske ou gen yon doktè swen prensipal?

Wi Non

Tanpri bay adrès imèl ou si ou gen yon sèl.

Tanpri bay adrès ou ye kounye a

Tanpri bay yon nimewo telefòn kote ou ka jwenn ou

Ki gwosè fanmi ou? (Mete tèt ou, mari oswa madanm ou / patnè ou, timoun ki poko gen 18 an, elèv ki poko gen 21 an, ak timoun ki poko fèt)

Èske ou anplwaye?

Wi, mwen travay a plen tan. Wi, mwen travay a tan pasyèl. Non, mwen pa travay kounye a.

Ki revni ou estime nan kay la pou 4 semèn ki sot pase yo?

Tanpri dekri bezwen ki pi imedya ou ak nivo ijans

Èske ou se pasyan an ranpli aplikasyon sa a oswa ou ap ranpli aplikasyon sa a pou yon lòt moun?

Mwen se pasyan an. M ap ranpli aplikasyon sa a pou pasyan an. Lòt.

Èske gen lòt bagay nou ta dwe konnen?

Ou ka enprime yon kopi repons ou anvan ou soumèt aplikasyon an.

Size of Household	150% monthly	150% yearly	200% monthly	200% yearly	250% monthly	250% yearly
1	$1,699	$20,385	$2,265	$27,180	$2,831	$33,975
2	$2,289	$27,465	$3,052	$36,260	$3,814	$45,775
3	$2,879	$34,545	$3,838	$46,060	$4,797	$57,575
4	$3,469	$41,625	$4,625	$55,500	$5,781	$69,375
5	$4,059	$48,705	$5,412	$64,940	$6,764	$81,175
6	$4,649	$55,785	$6,198	$74,380	$7,747	$92,975
7	$5,239	$62,865	$6,985	$83,820	$8,731	$104,775
8	$5,829	$69,945	$7,772	$93,260	$9,714	$116,575