Kesyonè Pasyan an

Imaj yon doktè ki pi gran moun Blan ekri sou yon clipboard ble maren ak chita nan yon biwo klere blan ak bèlj

Kesyonè Pasyan an

Kesyonè sa a fèt pou moun k ap chèche swen pou tèt yo oswa pou yon moun nan lavi yo. Si w se yon òganizasyon kominotè oswa yon patnè lopital, tanpri itilize fòm referans kliyan an .

Jaden ki make * yo obligatwa



Dat nesans:
Èske w gen asirans sante? :
Èske w gen yon doktè premye swen? :






Ki gwosè fanmi ou? (Enkli tèt ou, mari oswa madanm/patnè w, timoun ki poko gen 18 an, elèv ki poko gen 21, ak timoun ki poko fèt) :
Èske w ap travay?:
Ki sa ki estime revni ou nan kay la pou 4 semèn ki sot pase yo? :
Tanpri dekri bezwen ki pi imedya ou ak nivo ijans:
Èske w ap ranpli aplikasyon sa a oswa w ap ranpli aplikasyon sa a pou yon lòt moun? *
Èske gen yon lòt bagay nou ta dwe konnen?:

2022 FEDERAL POVERTY LEVELS

Size of
Household
150%
monthly
150%
yearly
200%
monthly
200%
yearly
250%
monthly
250%
yearly
1$1,699$20,385$2,265$27,180$2,831$33,975
2$2,289$27,465$3,052$36,260$3,814$45,775
3$2,879$34,545$3,838$46,060$4,797$57,575
4$3,469$41,625$4,625$55,500$5,781$69,375
5$4,059$48,705$5,412$64,940$6,764$81,175
6$4,649$55,785$6,198$74,380$7,747$92,975
7$5,239$62,865$6,985$83,820$8,731$104,775
8$5,829$69,945$7,772$93,260$9,714$116,575