Fòm Rekòmandasyon Kliyan an

Konfimasyon – yo te soumèt fòm ou a avèk siksè!

Mèsi paske w te soumèt yon Fòm Rekòmandasyon Kliyan. Yon Defansè Sante Pasyan ta dwe kontakte moun ou refere a nan de jou ouvrab yo. Si w gen nenpòt kesyon konsènan soumèt ou a, tanpri pa ezite rele liy dirèk nou an nan 904-595-7770.

Jaden ki make * yo obligatwa

Ki dat jodi a? :
Non kliyan an
Non Kliyan an
Dat nesans:
Dapre ou konnen, èske kliyan ou a gen asirans sante?:
Ri kliyan an
Vil
Eta / Pwovens
Kòd postal
Tanpri bay yon nimewo telefòn pou kliyan ou a *
Tanpri bay yon adrès imèl pou kliyan ou an
Daprè konesans ou, èske kliyan ou an oswa pi ba pase 200% Gid Federal Povrete 2021 lan? (nan kèk ka, pasyan yo toujou elijib jiska 250%):
Èske kliyan ou a gen yon preferans lang? :
Tanpri dekri bezwen medikal imedya kliyan ou a ak nivo ijans. :
Non referans * :
Òganizasyon referans * :
Telefòn referans * :
Imèl referans * :
Ki relasyon ou genyen ak Kliyan an?:
Tanpri mete lòt nòt konsènan kliyan sa a ki ta itil ekip nou an konnen.:

2024 FEDERAL POVERTY LEVELS

Size of Household	150% monthly	150% yearly	200% monthly	200% yearly	250% monthly	250% yearly
1	$1,883	$22,596	$2,510	$30,120	$3,138	$37,656
2	$2,555	$30,660	$3,407	$40,880	$4,259	$51,108
3	$3,228	$38,736	$4,303	$51,640	$5,379	$64,548
4	$3,900	$46,800	$5,200	$62,400	$6,500	$78,000
5	$4,573	$54,876	$6,097	$73,160	$7,621	$91,452
6	$5,245	$62,940	$6,993	$83,920	$8,741	$104,892
7	$5,918	$71,016	$7,890	$94,680	$9,863	$118,356
8	$6,590	$79,080	$8,787	$105,440	$10,984	$131,808

Fòm Rekòmandasyon Kliyan an