Kesyonè Pasyan an

Konfimasyon – yo te soumèt fòm ou avèk siksè!

Mèsi paske w te soumèt yon Kesyonè Pasyan epi w te fè premye etap la nan pi bon rezilta sante pou tèt ou oswa pou yon lòt moun nan lavi w. Yon Defansè Sante Pasyan ta dwe kontakte w nan de jou ouvrab yo. Si w gen nenpòt kesyon konsènan soumèt ou a, tanpri pa ezite rele liy dirèk nou an nan 904-595-7770.

Jaden ki make * yo obligatwa

Non *
Siyati *
Dat nesans:
Èske w gen asirans sante? :
Èske w gen yon doktè swen prensipal? :
Tanpri bay adrès imel ou si ou genyen youn
Lari
Vil
Eta / Pwovens
Kòd postal *
Tanpri bay yon nimewo telefòn kote ou ka jwenn ou *
Ki gwosè fanmi ou? (Enkli tèt ou, mari oswa madanm/patnè w, timoun ki poko gen 18 an, elèv ki poko gen 21, ak timoun ki poko fèt) :
Èske w ap travay?:
Ki sa ki estime revni ou nan kay la pou 4 semèn ki sot pase yo? :
Tanpri dekri bezwen ki pi imedya ou ak nivo ijans:
Èske w ap ranpli aplikasyon sa a oswa w ap ranpli aplikasyon sa a pou yon lòt moun? :
Èske gen yon lòt bagay nou ta dwe konnen?:

Call Us

Email us

Privacy Policy

Stay Connected

Mwa Nasyonal Travay Sosyal

Mas se Mwa Nasyonal Travay Sosyal! Poukisa jou ferye sa a enpòtan

Pwogram nou renmen yo

Fevriye souvan konsidere kòm mwa lanmou; sepandan, sa pa vle di li

Join Our Email List:

2023 FEDERAL POVERTY LEVELS

Size of Household	150% monthly	150% yearly	200% monthly	200% yearly	250% monthly	250% yearly
1	$1,823	$21,870	$2,430	$29,160	$3,038	$36,450
2	$2,465	$29,580	$3,287	$39,440	$4,108	$49,300
3	$3,108	$37,290	$4,143	$49,720	$5,179	$62,150
4	$3,750	$45,000	$5,000	$60,000	$6,250	$75,000
5	$4,393	$52,710	$5,857	$70,280	$7,321	$87,850
6	$5,035	$60,420	$6,713	$80,560	$8,392	$100,700
7	$5,678	$68,130	$7,570	$90,840	$9,463	$113,550
8	$6,320	$75,840	$8,427	$101,120	$10,533	$126,400

Kesyonè Pasyan an