Kesyonè Pasyan an

Konfimasyon – yo te soumèt fòm ou avèk siksè!

Mèsi paske w te soumèt yon Kesyonè Pasyan epi w te fè premye etap la nan pi bon rezilta sante pou tèt ou oswa pou yon lòt moun nan lavi w. Yon Defansè Sante Pasyan ta dwe kontakte w nan de jou ouvrab yo. Si w gen nenpòt kesyon konsènan soumèt ou a, tanpri pa ezite rele liy dirèk nou an nan 904-595-7770.

Jaden ki make * yo obligatwa

Non *
Siyati *
Dat nesans:
Èske w gen asirans sante? :
Èske w gen yon doktè swen prensipal? :
Tanpri bay adrès imel ou si ou genyen youn
Lari
Vil
Eta / Pwovens
Kòd postal *
Tanpri bay yon nimewo telefòn kote ou ka jwenn ou *
Ki gwosè fanmi ou? (Enkli tèt ou, mari oswa madanm/patnè w, timoun ki poko gen 18 an, elèv ki poko gen 21, ak timoun ki poko fèt) :
Èske w ap travay?:
Ki sa ki estime revni ou nan kay la pou 4 semèn ki sot pase yo? :
Tanpri dekri bezwen ki pi imedya ou ak nivo ijans:
Èske w ap ranpli aplikasyon sa a oswa w ap ranpli aplikasyon sa a pou yon lòt moun? :
Èske gen yon lòt bagay nou ta dwe konnen?:

2024 FEDERAL POVERTY LEVELS

Size of Household	150% monthly	150% yearly	200% monthly	200% yearly	250% monthly	250% yearly
1	$1,883	$22,596	$2,510	$30,120	$3,138	$37,656
2	$2,555	$30,660	$3,407	$40,880	$4,259	$51,108
3	$3,228	$38,736	$4,303	$51,640	$5,379	$64,548
4	$3,900	$46,800	$5,200	$62,400	$6,500	$78,000
5	$4,573	$54,876	$6,097	$73,160	$7,621	$91,452
6	$5,245	$62,940	$6,993	$83,920	$8,741	$104,892
7	$5,918	$71,016	$7,890	$94,680	$9,863	$118,356
8	$6,590	$79,080	$8,787	$105,440	$10,984	$131,808

Kesyonè Pasyan an