Kesyonè Pasyan an

Imaj yon doktè ki pi gran moun Blan ekri sou yon clipboard ble maren ak chita nan yon biwo klere blan ak bèlj

Kesyonè Pasyan an

Konfimasyon – yo te soumèt fòm ou avèk siksè!

Mèsi paske w te soumèt yon Kesyonè Pasyan epi w te fè premye etap la nan pi bon rezilta sante pou tèt ou oswa pou yon lòt moun nan lavi w. Yon Defansè Sante Pasyan ta dwe kontakte w nan de jou ouvrab yo. Si w gen nenpòt kesyon konsènan soumèt ou a, tanpri pa ezite rele liy dirèk nou an nan 904-595-7770.

Jaden ki make * yo obligatwa



Dat nesans:
Èske w gen asirans sante? :
Èske w gen yon doktè swen prensipal? :






Ki gwosè fanmi ou? (Enkli tèt ou, mari oswa madanm/patnè w, timoun ki poko gen 18 an, elèv ki poko gen 21, ak timoun ki poko fèt) :
Èske w ap travay?:
Ki sa ki estime revni ou nan kay la pou 4 semèn ki sot pase yo? :
Tanpri dekri bezwen ki pi imedya ou ak nivo ijans:
Èske w ap ranpli aplikasyon sa a oswa w ap ranpli aplikasyon sa a pou yon lòt moun? :
Èske gen yon lòt bagay nou ta dwe konnen?:

2025 FEDERAL POVERTY LEVELS

Size of
Household
200%
monthly
200%
yearly
250%
monthly
250%
yearly
300%
monthly
300%
yearly
1$2,608$31,296$3,260$39,120$3,912$46,944
2$3,525$42,300$4,407$52,884$5,289$63,468
3$4,442$53,304$5,552$66,624$6,663$79,956
4$5,358$64,296$6,697$80,364$8,037$96,444
5$6,275$75,300$7,845$94,140$9,414$112,968
6$7,192$86,304$8,990$107,880$10,788$129,456
7$8,108$97,296$10,135$121,620$12,162$145,944
8$9,025$108,300$11,282$135,384$13,539$162,468