Kesyonè Pasyan an

Imaj yon doktè ki pi gran moun Blan ekri sou yon clipboard ble maren ak chita nan yon biwo klere blan ak bèlj

Kesyonè Pasyan an

Konfimasyon – yo te soumèt fòm ou avèk siksè!

Mèsi paske w te soumèt yon Kesyonè Pasyan epi w te fè premye etap la nan pi bon rezilta sante pou tèt ou oswa pou yon lòt moun nan lavi w. Yon Defansè Sante Pasyan ta dwe kontakte w nan de jou ouvrab yo. Si w gen nenpòt kesyon konsènan soumèt ou a, tanpri pa ezite rele liy dirèk nou an nan 904-595-7770.

Jaden ki make * yo obligatwa



Dat nesans:
Èske w gen asirans sante? :
Èske w gen yon doktè swen prensipal? :






Ki gwosè fanmi ou? (Enkli tèt ou, mari oswa madanm/patnè w, timoun ki poko gen 18 an, elèv ki poko gen 21, ak timoun ki poko fèt) :
Èske w ap travay?:
Ki sa ki estime revni ou nan kay la pou 4 semèn ki sot pase yo? :
Tanpri dekri bezwen ki pi imedya ou ak nivo ijans:
Èske w ap ranpli aplikasyon sa a oswa w ap ranpli aplikasyon sa a pou yon lòt moun? :
Èske gen yon lòt bagay nou ta dwe konnen?:

2026 FEDERAL POVERTY LEVELS

Size of
Household
200%
monthly
200%
yearly
250%
monthly
250%
yearly
300%
monthly
300%
yearly
1$2,660$31,920$3,325$39,900$3,990$47,880
2$3,607$43,280$4,508$54,100$5,410$64,920
3$4,553$54,640$5,691$68,300$6,830$81,960
4$5,500$66,000$6,875$82,500$8,250$99,000
5$6,447$77,360$8,058$96,700$9,670$116,040
6$7,393$88,720$9,241$110,900$11,090$133,080
7$8,340$100,080$10,425$125,100$12,510$150,120
8$9,287$111,440$11,608$139,300$13,930$167,160